Lernen aus Zwischenfällen

 

Die Abkürzung „CIRS“ steht für: „Critical Incident Reporting System“.

CIRSÒ ist ein in der Schweiz geschützter Begriff.

 

Dr.med. Sven Staender

s.staender[at]spitalmaennedorf.ch

 

Zwischenfalls-Meldesysteme (im Englischen Incident Reporting Systems – IRS- genannt) haben ihren Ursprung in der Fliegerei und sind in der Schweiz schon seit über 10 Jahren unter den Begriffen CIRSÒ oder CIRSmedical bekannt.

Das Ziel all dieser Systeme ist, in einer geschützten Umgebung den Benutzern dieser Systeme die Möglichkeit zu geben, unter Wahrung der Vertraulichkeit oder der Anonymität über kritische Vorfälle in ihrem jeweiligen Arbeitsumfeld zu berichten. Die Erkenntnis aus anderen Industrien (Fliegerei, Chemische Industrie, Kernkraftwerke, Flugzeugträger etc.) hat nämlich gezeigt, dass in diesen anekdotischen Berichten oft viel Wissen über Schwachstellen in den Systemen zu finden ist. In den sogenannten High-reliability-organizations (HRO) stellen IRS eine Art „Fenster zum System“ dar.

Incident Reporting Systeme sind somit ein Teil des PDCA-Zyklus (Plan-do-check-act), indem sie die Handlungsgrundlage für systematische Verbesserungen aufzeigen.

Nachteil der jeweiligen Systeme ist allerdings, dass sie wegen des oft anonymen Charakters der Meldungen dann nur beschränkt Rückschlüsse auf die detaillierten Hintergründe eines Falles zulassen. Eine regelrechte „Root-cause-Analyse“ einzig auf der Grundlage einer einzelnen Meldung ist somit etwas problematisch. Dennoch können Häufungen einzelner Meldungen zu einem Themenkreis (z.B. Mediaktionsfehler) zugeordnet werden und dann Grundlage für eine systematische Analyse des jeweiligen Bereichs einer Organisation darstellen.

Ein nach wie vor ungeklärtes Problem ist der rechtliche Schutz derartiger Zwischenfalls-Datenbanken in der Schweiz (Stichwort „Editionspflicht“ und „Organisationshaftung“ etc.). Hier ist eindeutiger Handlungsbedarf gegeben.

Diese Seite soll Ihnen die Hintergründe zu CIRSÒ näher bringen, die Entstehungsgeschichte aufzeigen und Links zu wichtigen Partnern in dieser Thematik auflisten.

 

Weiterführende Literatur und Links:

 

·             Erstbeschreibung CIRS (Int. Journal of Medical Informatics; 1997; 47: 87-90)

·             Übersichtsarbeit Incident Reporting

·             VSAO-Artikel zu CIRS und CIRSmedical (S. 28)

·             “Incident Reporting” als Instrument zur Fehleranalyse in der Medizin. Z.ärztl.Fortbild.Qual.sich.(ZaeFQ) 2001; 95:479-484

·             Buchkapitel Incident Reporting

·             Juristische Probleme in der Schweiz mit Incident Reporting Teil 1 und Teil 2

·             Projekt CIRRNET der Schweizer Stiftung für Patientensicherheit

·             Quick-alerts aus dem Projekt CIRRNET

·             Luftembolie

·             Magnesium-Sulfat

·             Geknickter Periduralkatheter

·             Ampullenbeschriftung Sufentanil

·             Kontaminiertes Ultraschallgel

·             Hintergrundartikel zum Thema Offenlegung von Fehlern in der Medizin

·             Übersichtsarbeit zum IRS der Schweizer Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG); 2005 

·             An organisation with a memory. Report of an expert group on learning from adverse events in the NHS (2000)

·             Übersichtsarbeit der CIRS-Erfahrungen am Kantonsspital St.-Gallen

·             Design Considerations for a Patient Safety Improvement Reporting System (Kaiser Permanente; April 2001)

·             ASRS statement zu Incident reporting systemen (Linda J. Connell Director NASA Aviation Safety Reporting System; Juli 2000)

·             Artikel Neue Zürcher Zeitung (NZZ) zum Thema Fehlerkultur (20.8.2005)

·             Workshop on the Investigation and Reporting of Incidents and Accidents (IRIA 2002)

·             Evaluation of critical incidents in general surgery; U. Zingg (British Journal of Surgery 2008; 95: 1420–1425)

 

Anbieter (Auswahl) von web-basierten Incident Reporting Systemen in der Schweiz:

 

·             New-Win AG: HCIRS: www.new-win.ch  hcirs-smart.new-win.ch  hcirs.new-win.ch

·             ProtecData: CIRSmedical: www.cirsmedical.ch  www.CIRSmedical.de

·             Netrange: St.-Galler Meldeportal: www.meldeportal.ch